Bronhoskopija –kome je potrebna?

Bronhoskopija je endoskopska pretraga kojom se vizualiziraju dišni putevi. Izvodi se u lokalnoj anesteziji, odnosno u iznimnim slučajevima i u općoj anesteziji. Postoje dvije vrste bronhoskopskih aparata – fleksibilni i rigidni. Fleksibilni bronhoskop se koristi češće. To je aparat promjera 6mm, a zbog svoje savitljivosti omogućava direktnu vizualizaciju dišnih puteva i pregled svih ušća do čak sedme (VII) generacije grananja bronha. Rigidni bronhoskop je rezerviran za one situacije kad je potreban širi kanal, tj. otvor za bolju vizualizaciju i rad kao što je slučaj kod velikih akutnih krvarenja, stranih tijela u dišnim putevima, opstruktivnih endobronhalnih lezija koje treba tretirati laserom, biopsija hipervaskulariziranih tumora ili postavljanja stentova.

Prvu bronhoskopiju je napravio 1897. godine Gustav Kilian rigidnim bronhoskopom odstranivši strano tijelo (svinjsku kost) iz traheje jednog farmera. Do početka 20. stoljeća strano tijelo je bilo glavna indikacija za bronhoskopiju. Prva upotreba fleksibilnog bronhoskopa je bila 1968. godine, a koristio ga je japanski liječnik Shikedo Ikeda. Prvu bronhoskopiju u Hrvatskoj je izveo Grozdek 1972. godine u Klenovniku.

Neki lijekovi povećavaju rizik od krvarenja pa ih treba prekinuti prije bronhoskopije: novi oralni antikoagulansi (NOAK) dva dana prije predviđene pretrage, niskomolekularni heparin (LWMH) barem 12 sati prije pretrage, warfarin tri dana prije pretrage uz kontrolu PV/INR, klopidogrel i tiklodipin 5-7 dana prije, nefrakcionirani heparin 6 sati prije uz kontrolu APTV, dok se acetilsalicilna kiselina (ASK) i nesteroidni antireumatici (NSAR) ne trebaju prekidati prije bronhoskopije jer ne povećavaju rizik od krvarenja.

Prije uvođenja bronhoskopa u dišne puteve, ždrijelo se anestezira lidokainom, a bronhoskopski aparat se namaže lidokainskim gelom nakon čega slijedi i anestezija glasnica tako da je pretraga bezbolna, ali može izazvati jak nagon na kašalj ili povraćanje. Izvodi se u sjedećem ili ležećem položaju kad je pacijent natašte (barem 4-6h), a aparat se uvodi kroz nos ili usta. Zbog lokalne aplikacije anestetika ne smije se iza pretrage uzimati ništa na usta kroz dva sata zbog oslabljenog refleksa gutanja.

Razlikujemo dva tipa bronhoskopije – dijagnostičku i terapijsku. Dijagnostička bronhoskopija se radi s ciljem uzimanja uzorka i postavljanja dijagnoze, a terapijska bronhoskopija u svrhu rješavanja trenutnih simptoma/tegoba kao što je bronhoaspiracija sekreta ili uklanjanje stranog tijela iz dišnih puteva odnosno zbrinjavanje akutnog krvarenja. Bronhoskopom nije moguće inspicirati plućni parenhim gdje se odvijaju patogenetski procesi, ali dodatnim tehnikama poput transbronhalne biopsije (TBBP), transbronhalne aspiracijske punkcije (TBNA) i bronhoalveolarne lavaže (BAL) je moguće dobiti značajne podatke o stanju plućnog parenhima koji nam pomažu u postavljanju konačne dijagnoze. Kroz radni kanal bronhoskopa se mogu uvesti kateter, četkica, igla ili kliješta, ovisno o željenom uzimanju materijala. Također se može napraviti i bronhoalveolarna lavaža kao dijagnostička ili terapijska bronhoskopska metoda. Bronhoskopiju izvodi pulmolog ili za to educirani kirurg. Može se raditi i ambulantno (nije potrebna hospitalizacija), ali se pacijent nakon pretrage mora opservirati barem dva do četiri sata. Dva glavna indikatora potpunog oporavka nakon pretrage su uredna periferna saturacija hemoglobina kisikom (SpO2) na sobnom zraku i povratak faringealnog refleksa. Ukoliko je tijekom bronhoskopije kao dodatna tehnika korištena i transbronhalna biopsija, potrebno je napraviti kontrolni RTG srca i pluća otprilike dva sata iza pretrage kako bi se isključio jatrogeni pneumotoraks.

Indikacije za dijagnostičku bronhoskopiju su patološki radiološki nalaz pluća, postavljenje dijagnoze i praćenje liječenja karcinoma pluća, protrahirani kašalj, hemoptize (iskašljavanje krvi), promuklost, stridor, traume prsnog koša, maligni procesi sredoprsja, uzimanje uzoraka kod upalnih bolesti pluća, akutne inhalacijske ozljede i druga oštećenja traheobronhalnog stabla.

S druge strane indikacije za bronhoskopiju u terapijske svrhe su strano tijelo u dišnim putevima, sekret u traheobronhalnom stablu, proširenja ili suženja traheje i bronha, bronoalveolarna lavaža, instilacija lijekova, laser terapija, elektrokoagulacija i krioterapija.

U svakodnevnom radu najčešće indikacije za bronhoskopiju su dijagnostika i određivanje stadija karcinoma pluća, zbrinjavanje hemoptiza, uzimanje uzoraka kod perzistentnih infekcija pluća ili kod imunokompromitiranih pacijenata te uzimanje uzoraka kod intersticijskih bolesti pluća.

U novije vrijeme u sklopu interventne pulmologije koriste se i neke nove tehnike kao što su kriobiopsija odnosno biopsija pluća kriosondom, uzimanje uzoraka solitarnih plućnih nodusa te palijativno liječenje opstrukcije u malignih bolesti s implantacijom stentova ili drugim tehnikama poput lasera, elektroomče, kriorekanalizacije. U liječenju nekih formi emfizema od 2000. godine koristi se i bronhoskopska metoda redukcije volumena bLVR ( bronchoscopic lung volume reduction) pomoću endobronhalnih valvula, ‘coilova’ ili pare. Cilj insercije valvula, ‘coilova’ ili pare je lobarna opstrukcija, atelektaza i kolaps. Kontraindikacija za ovaj tip liječenja emfizema je postojanje kolateralne ventilacije među režnjevima. U Europi se od 2011. godine za pacijente s teškom nekontroliranom astmom  koristi i nefarmakološka metoda – bronhalna termoplastika kao bronhoskopski vid liječenja astme.

Bronhoskopija nam uvelike pomaže u svakodnevnom radu, ali nije uvijek indicirana. Apsolutne kontraindikacije uključuju maligne aritmije, nemogućnost održavanja adekvatne oksigenacije prilikom pretrage, akutna respiracijska insuficijencija s hiperkapnijom. Relativne kontraindikacije su nesuradljivost bolesnika, recentni infarkt miokarda ili plućna embolija, nekorigirana koagulopatija. Prilikom izvođenja transbronhalne biopsije potreban je povećan oprez kod bolesnika s uremijom, opstrukcijom gornje šuplje vene i plućnom hipertenzijom zbog povećanog rizika od krvarenja i pneumotoraksa. Međutim, bez opasnosti se kod ovih pacijenata može napraviti inspekcija.

Kao i kod svake invazivne pretrage postoji mogućnost komplikacija. U oko 10-15% slučajeva se javlja sukrvica u iskašljaju koja spontano prestane kroz maksimalno par dana ili nakon bronhoalveolarne lavaže može javiti i prolazan porast temperature koji kroz 24 sata regredira, a liječi se simptomatski. Od težih komplikacija koje se mogu javiti su opsežna krvarenja endoluminalno (učestalost oko 1%) i pneumotoraks (učestalost iznosi 2-5%, a veća je ukoliko se kao dodatna metoda koristi transbronhalna biopsija plućnog parenhima). Iznimo su mogući i poremećaji srčanog ritma kao i laringospazam ili bronhospazam kao reakcija na anestetik. Ozbiljne nuspojave se javljaju u manje od 1% slučajeva pa možemo reći da je bronhoskopija sigurna pretraga. Pod većim rizikom od težih komplikacija su oni pacijenti koji imaju komorbiditete (koronarna bolest, teška pneumonija s hipoksemijom, uznapredovala neoplazma, KOPB…).

Primarna zadaća bronhoskopije je inspekcija i dijagnostika bolesti dišnih puteva, ali ovom metodom se mogu dobiti i korisne informacije i o stanju plućnog parenhima. Upotrebom dodatnih endoskopskih metoda, kao na primjer transbronhalne biopsije, bronhoalveolarne lavaže ili transbronhalne aspiracijske punkcije, mogu se dobiti važni podaci te u nekim stanjima predstavljaju i dijagnostičku metodu. Budući da je broj komplikacija relativno mali, savjetuje se da bronhoskopija bude prvi izbor u odnosu na druge invazivnije kirurške metode poput videoasistirane torakoskopske biopsije (VATB) ili torakotomije s otvorenom biopsijom pluća, kad god je to moguće.